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Desidero ricevere maggiori informazioni sulla donazione/conservazione del sangue cordonale.
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Nome della madre*
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Codice fiscale madre*
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Cognome del padre
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Codice fiscale padre
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Indirizzo*
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Numero civico*
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C.A.P.*
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Città*
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Telefono fisso
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Cellulare*
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Fax
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Indirizzo e-mail*
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Nome ospedale/clinica
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Città ospedale/clinica
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Provincia ospedale/clinica
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Nome e cognome del vostro ginecologo*
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Città*
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Provincia*
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Data presunta parto*
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Sono interessata alla formula:*
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Ho conosciuto
l'Associazione Osidea onlus tramite:*
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Specificare:*
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Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa.
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